خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD

    شاطر
    avatar
    Dr.MaLeK
    المدير العام
    المدير العام

    المزاج :
    عدد المشاركات : 9702
    العمر : 28
    السنة : خامسة
    المزاج : مبسوط بطلتكم الحلوة

    خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD

    مُساهمة من طرف Dr.MaLeK في السبت مايو 14, 2011 1:14 pm

    خلع الورك الولادي


    هي إذاً مراحل يرتكز إليه الكائن البشري للنهوض على قدميه منذ محاولاته الأولى في الحبو ولكن ماذا لو تعرض الطفل لخلع في وركه ؟! .. وماذا لو كان هذا الخلع مترافقاً مع خروجه إلى الحياة منذ الولادة ؟!
    ها هنا مقالة وافية الشرح عن خلع الورك الولادي وعوائق المشي عند الأطفال والسبل المتاحة في العلاج والتقويم . موقع طرطوس

    خلع الورك هو خروج الرأس المشاشي لعظم الفخذ من الجوف المفصلي في الحوض ، وهو آفة ولادية شائعة ، يكثر حدوثها لدى البنات بنسبة ( 4 أنثى / 1 ذكر ) وتلعب بعض العوامل والظروف الجغرافية دوراً مهماً في زيادته فهو يكثر لدى :

    - الإناث موقع طرطوس
    - من لديم سوابق وراثية أو عائلية بالإصابة .
    - سكان البحر الأبيض التوسط .
    - العرق الأبيض ، ومن لديهم الرخاوة الرباطية الولادية خاصة المعممة . مرافقاً لآفات ولادية ( سوء التصنيع العظمي الولادي ، ، الإنكماشات الرباطية العضلية المعممة حول المفاصل ) . موقع طرطوس
    - الشلل الدماغي .
    - الإصابات النخاعية الولادية ( الشوك المشقق الولادي المخفي أو المفتوح – تكهف النخاع ) .
    - في المجيثات المقعدية sreviled hceer B .
    -
    التشخيص : خلع وحيد الجانب يسبق سن المشي
    يعتبر التشخيص صعباً بالفحص السريري وحتى الشعاعي ولكن يجب التوجه اعتماداً على القرائن والحصة السريرية .. كما يجب إعادة الفحص خلال الأسابيع الأولى من الولادة ، إذ يجب عدم نفيه منذ الفحص الأول وحتى الأسبوعين الأوليين للولادة ومن العلامات الدالة عليه :
    - تحدد تبعيد الورك في جهة الإصابة عن الخط المتوسط بالمقارنة مع الجهة السليمة .
    - عدم تناظر الثنيات الجلدية .
    - قصر الطرف المصاب ( علامة أليس ) .موقع طرطوس
    وهناك علامات يمكن أن يتحراها طبيب العظمية ، مثل علامة inalotrO بالرغم من عدم نوعيتها ، والتحري عن علامة wolraB وهي نوعية للإصابة .
    التصوير الشعاعي وهو ضحل الفائدة وإن كنا نشتبه بالإصابة بإجراء صورة P.A للحوض بوضعية فون روزن .
    الإيكو ohcE للحوض وهو وسيلة جيدة جداً وموثوقة في التشخيص منذ الساعات الأولى للولادة ، ولكن طريقة الكشف تحتاج لخبرة واسعة بإجرائها وقراءتها من قبل اختصاصي طبيب أشعة وطبيب عظيمة .

    أما التشخيص ما بعد سن المشي وفي الخلع وحيد الجانب :
    فيضاعف لما سبق من أعراض وعلامات سن المشي ( العرج ) وسهولة التشخيص السريري والشعاعي .
    موقع طرطوس
    أما بالنسبة للتشخيص في الخلع ثنائي الجانب ( قبل سن المشي )
    فهو صعب لتناظر الأعراض والعلامات وكثيراً ما يمر الخلع دون الإنتباه إليه إلا أن الجوانب الوراثية في العائلة قد تجعله متوقعاً ويمكن الإعتماد على الإجراء الروتيني للإيكو للأطفال المولودين حديثاً ( خاصة في الدول المتقدمة طبياً ) وهذا كفيل بكشف الآفة الولادية ذات الأهمية العلاجية والخطرة النتائج فيما بعد .
    وهناك نوع آخر من التشخيص في الخلع ثنائي الجانب ( ما بعد سن المشي ) وهو ما نستطيع الإستدلال عليه عند : موقع طرطوس
    - الاشتباه فيه عند بدء الطفل بالمشي حيث يمشي مشية متهادية كالبطة tiag gnilda W .
    - انقلاب البزخ القطني في العمود الفقري .
    - سهولة التشخيص بالأشعة .
    وفي جميع الحالات يبقى الخلع الوحيد أو الثنائي الجانب أحد أهم الأسباب المؤدية لتأخر المشي عند الطفل المصاب . موقع طرطوس

    سبل العلاج
    للوصول إلى معالجة تدريجية يمكن الإعتماد على المحافظ مع حرصنا على أن يبدأ هذا باكراً ما أمكن ( بعد التشخص مباشرة ) ، إلى أن يحسم الشك بثبات الورك أو عدم ثباته أو بوجود عشرة تصنع والخطوات هي :
    - تسميك الحفاضات بهدف تبعيد الطرفين السفلين عن الخط المتوسط .
    - استعمال أجهزة التبعيد الخاصة برد خلع الورك الولادي وأفضلها جهاز Kilva P بالرغم من وجود أجهزة أخرى متعددة مثل الجهاز الإنكليزي وجبيرة nesor-no V ويجب أن نذكر دوماً أن أفضل نتائج العلاج تكون عند الكشف المبكر عن الخلع والبدء بالعلاج باكراً ، وهذا أمر متوقف على الزمن الذي يراجع فيه المريض طبيبه والقدرة على التشخيص الباكر للأعراض .

    عند بلوغ الطفل السنة الأولى من العمر يكون رأس الفخذ غير قابل للجوف المفصلي ولهذا يتوجب إنزاله لمستوى الجوف بالتمديد الجلدي وبشكل تدريجي ويكون ذلك باستعمال تمديد جلدي يمر على بكرات ويمكن التبعيد بين الطرفين بالتدريج أيضاً بوجود قوس مدرجة ، ويغلب أن نضع الطفل وهو بحالة التمديد بوضعية عمودية للطرفين السفليين وهي وضعية htina S على أن نراقب لون وحركة الأصابع وإلا وقعنا باختلاط تموت الأصابع بفعل نقص التروية . موقع طرطوس

    يبقى لأجهزة التبعيد فعل علاجي حتى عمر حوالي 8 – 6 أشهر ، بعدها يأتي دور استعمال الجبس الذي يوضع غالباً تحت التخدير العام والمراقبة على الشاشة التلفزيونية . بحيث يبقى الطرفان السفليان بحالة تبعيد عن الخط المتوسط بحوالي 07 درجة ، مع عطف الركبة لحوالي 03 درجة دوران داخلي 02 درجة ، الهدف من كل ذلك هو الإحتواء للرأس في جوف المفصل .
    يبقى الأمل بعلاج المحافظ كبيراً للوصول إلى الشفاء حتى عمر السنة والنصف أي 81 شهراً ، يبدل الجبس شهرياً . موقع طرطوس

    ولكن ؟؟!!
    أثناء رحلة العلاج للطفل المصاب وعند الفشل بالوصول إلى تطور علاجي نحو الأحسن أي أن نمو سقف الجوف الحقي بطىء جداً ، وأن تغطية مشاش الفخذ ضحلة وأن ( I. A ) قرنية الجوف الحقي لا تزال كبيرة ، ( الزاوية A. I. A يجب أن تكون دون ال 72 درجة عند الولادة ) عندها فقط يجرى العلاج الجراحي ولهذا أيضاً شروطه منها : رد مفتوح حين تكون التغطية جيدة . موقع طرطوس
    رد مفتوح مع خزع العظم وتجرى حتى عمر 6 سنوات في الخلع وحيد الجانب ، وحتى 4 سنوات في ثنائي الجانب حين يكون هناك نقص في التغطية مترافق بعد ثبات .

    إذاً العمل الجراحي قد يجري باكراً على العموم في عمر السنة ، ولكن قد ننتظر حتى عمر السنة والنصف عندما يكون هناك سقف جيد يتطور نحو الأحسن خلال سير المعالجة ؟!
    لن أدخل في تفاصيل العمل الجراحي واستطباباته ! لأن ذلك من اهتمامات جراح العظيمة ، ولكن يجب أن أنوه إلى أهمية بعض الأعمال الجراحية المتممة للعلاج المحافظ كخزع العضلات المقربة إذ يسهل دخول رأس الفخذ إلى الجوف الحقي المفصلي بعد وضع الجبس .. موقع طرطوس
    ويجب أن نذكر أن للعمل الجراحي اختلاطاته الكثيرة وعقابيله ، وأن نسبة النكس وارد ويمكن أن تصل إلى 0.5 % في معظم الإصابات يفضل أن نسلك سبيل علاج المحافظ كلما كان ذلك ممكناً شرط أن يؤدي إلى بر الأمان ويحقق النتائج المرجوة لضمان سير مستقيم وقويم لأطفالنا . موقع طرطوس


    ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

    ايــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــد و حــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــدة

    متى ما نبذنا الانانية وحرصنا على المصلحة العامة سنبني مجتمعا يشرفنا



    avatar
    Dr.MaLeK
    المدير العام
    المدير العام

    المزاج :
    عدد المشاركات : 9702
    العمر : 28
    السنة : خامسة
    المزاج : مبسوط بطلتكم الحلوة

    رد: خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD

    مُساهمة من طرف Dr.MaLeK في السبت مايو 14, 2011 1:15 pm

    يعتبر خلع الورك الولادي من أهم أسباب العجز عند الأطفال، وهو أشيع تشوه خلقي، يعتبر سبباً لنسبة 9% من حالات تركيب مفصل صناعي للورك، و29% من هؤلاء يكون بعمر أصغر من60 سنة. وبالرغم من الشفاء العفوي لمعظم الحالات في الأشهر الأولى فإن استمرار الحالة المشوّهة تسبب لدى الشخص ألماً مزمناً وسوء مشية، وتنتهي عادة بتنكّس المفصل.
    في معظم الدول المتطورة يسجل نسبة حدوث 1.5 إلى 20 حالة خلع ورك ولادي لكل 1000 ولادة. وتختلف نسبة حدوثه حسب العرق، فتزداد عند الأشخاص بالعرق السامي والأمريكيين، وتقل عند سكان إفريقية.
    الدكتور محمد فريز مسلماني الاختصاصي بأمراض العظام والمفاصل وجراحتها سيحدثنا عن هذا المرض بكل تفاصيله...
    * هل تعرّف لنا مرض خلع الورك الولادي؟
    - سوء تشكّل الورك عبارة عن مجموعة من شذوذات تشريحية للورك حيث تكون العلاقة بين رأس الفخذ والجوف بالحوض غير طبيعية. ويشمل أربع حالات وهي:
    1- سوء تشكل: هناك نقص تشكل في الجوف الحقّي (الجوف الذي يتوضّع فيه رأس الفخذ في الحوض). قد لا يكون هذا النوع واضحاً سريرياً، لكن شعاعياً تظهر تشوهات عديدة.
    2- تحت خلــع: يكون رأس الفخذ مخلوعاً جزئياً خارج الجوف.
    3- قابل للخلع: رأس الفخذ موضّع ضمن الجوف لكنه قابل للتبدل بإجراء مناورات.
    4- مخلوع: رأس الفخذ كاملاً خارج الجوف وهذا يقسم إلى نوعين:
    الأول خلع ورك جنيني يكون الخلع موجوداً بالأشهر الأولى داخل الرحم وغالباًَ ما يترافق مع تشوهات أخرى مثل الشوك المشقوق (وهو عدم التحام نصفي القوس الفقرية حيث تبدو الفقرة مشقوقة بالمنتصف). وهذا النوع لحسن الحظ نادر جداً، ويتطلب علاجاًَ جراحياًَ. والنوع الثاني الخلع النموذجي، ويحدث عند وليد طبيعي ويمكن أن يحدث قبل الولادة أو بعدها.

    هل تعطينا لمحة جنينية وتعرفنا على مراحل تطور الورك ؟
    - لا بد من فهم التطور الجنيني والتطور بعد الولادة لفهم طبيعة هذا التشوه. وتقسم مراحل تطور الورك إلى أربع مراحل وهي:
    1- الأسبوع الثاني عشر
    2- الأسبوع الثامن عشر
    3- الأسبوع السادس والثلاثون والأربعون
    4- مرحلة فترة بعد الولادة
    ويبدأ تشكل الورك بالأسبوع السابع من الحمل، ويتشكّل رأس الفخذ من نفس الكتلة التي يتشكّل منها الحوض. فعندما يتشكّل رأس الفخذ ويتوضّع بشكل صحيح بالنسج المحيطة به، يشكّل الجوف ليحتوي الرأس ويشكل لاحقاً جوف المفصل. وإذا لم يتوضّع رأس الفخذ بشكل صحيح فلن يتشكل الجوف بشكل جيد.
    وبالأسبوع الحادي عشر يتم تشكّل الورك. حيث يتكون رأس الفخذ والجوف من كتلة غضروفية، وكلا الجزأين معرض لتبدلات خلال التكوين، تنجم عن عوامل خارجية مثل تأثير قوة الرحم، وتأثير عضلات الجنين الآخذة بالتشكّل، وتأثير حركة الجنين والوليد لاحقاً.
    الأسبوع الثاني عشر من الحمل وهو أول فترة حرجة لحصول الخلع، عندما يحدث دوران داخلي للأطراف السفلية للجنين. تصبح الركبتان للأمام. والخلع الذي يحدث في هذه الفترة تشوّهي.
    أما مرحلة الأسبوع الثامن عشر فهي المرحلة الثانية الحرجة التي يمكن أن يحدث فيها الخلع، لأن هذا وقت تشكّل عضلات الجنين حول الورك. حركات الجنين الطبيعية تمطّط الأربطة وتدعم توضع الفخذ في الجوف المفصلي. بالإضافة إلى أمراض العضلات والمفاصل التي يمكن أن تؤدي إلى حدوث الخلع.
    آخر أربعة أسابيع من الحمل وهي الفترة الحرجة الثالثة وهي تتعلق بوضعية الجنين في الرحم مثل التوضع المقعدي، وتأثير قوة الرحم، نقص السائل الأمنيوسي في الرحم، مما يحدّد حركة الجنين الطبيعية، وتعرقل التطوّر.

    رابع مرحلة حرجة هي بعد الولادة عندما ينتقل الوليد من حالة ثني الوركين داخل الرحم إلى حالة البسط بعد الولادة. بعض الأطفال لديهم رخاوة بالمفصل تسمح بحركات غير طبيعية للورك. وعند الولادة يكون تشكل الجوف المفصلي جزئياً أي أقل من 50% من رأس الفخ محتوىً بالجوف. هذه الأمور تؤدي إلى تحت الخلع أو حتى الخلع التام.
    ثم بعد الولادة يتسارع تشكل الجوف بشكل ملحوظ وعلى مدار سنين يكتمل تشكّل مفصل الورك. لكن هذا التشكّل يعتمد بشكل أساسي على توضّع الرأس ضمن الجوف. واستمرار الخلع يسبب تشكّل رأس فخذ مسطح بدلاً من رأس مستدير وجوف غائر سطحي، عندها يتجه الفخذ للأعلى خارج المفصل.
    * ما أسباب هذا المرض ؟
    - هناك أسباب عدة لحدوث الخلع الولادي، لكن أهم عامل هو الرخاوة الرباطية التي تصنع الورك أثناء تطوره تحت قوى ميكانيكية تدفع رأس الفخذ خارج الجوف الحقّّّي.
    * ما هي عوامل الخطورة ؟
    - الأشخاص الذين يتعرضون للإصابة بهذا المرض أكثر من غيرهم هم:
    أ - الإناث: وجود هرمونات الذكورة عند الأطفال الذكور يعطي بعض الحماية من تأثير هرمونات الأم المرخية التي تزيد بدورها من الرخاوة المفصلية.
    ب - المجيء المقعدي: وضعية العطف الشديد للورك ونقص الحركة بالرحم.
    ج - الولادة المبكرة: بسبب عدم تمدد الرحم بشكل كاف وضغط عضلات بطن الأم التي تحدد حركة الجنين.
    د - وجود قصة مشابهة في العائلة.
    هـ - زيادة وزن الوليد أكثر من 4 كغ.
    * ما هي المظاهر السريرية ؟
    - حسب العمر.. الوليد: يلاحظ عدم الثباتية بالمفصل عند حدوث الولادة تحدد تبعيد الأطراف السفلية.
    - الأطفال: عرج بالمشية، ألم مفصلي، ولاحقاً تنكس مفصلي.
    * وكيف تشخص الحالة ؟
    - حجر الزاوية في كشف المرض هو تكرار إجراء فحص الطفل منذ ولادته وحتى اكتمال أول سنة من عمره حيث يبدأ بالمشي.
    يجب أن يكون الفحص للوليد وهو مستلق ومسترخ، لأن بكاء الوليد يشنج عضلاته ويمنع كشف الخلع. الفحص يجب أن يكون بدون ملابس وأول ما يجب ملاحظته تناسق تشابه حركات الطرفين ثم تقييم إمكانية تبعيد الورك 70 درجة وتقريبه 30 درجة بشكل مريح، ثم يوضع أخمص القدمين على الفراش مع عطف الركبتين. نلاحظ إن كان هناك فرقاً بالطول بين مستوى ارتفاع الركبتين (علامة أليس).
    ثم يقلب الطفل على بطنه (اضطجاع) لمقارنة ثنيات الإليتين والدوران الخارجي ويحدد التبعيد.
    ومن الفحوصات المثبتة فعاليتها هو اختبار مناورة بارلو – أورتولاني،
    بارلو يختبر إجراء الخلع وأورتولاني يختبر قابلية الرد – المفصل القابل للخلع عند إجراء مناورة الخلع (بارلو) يسمع له طقة مميزة عندما يخلع. يجب أن يجرى الفحص والطفل بدون حفاض. وكل ورك يفحص على حدة. والمناورة يجب أن تكون لطيفة.
    مناورة أورتولاني: الطفل مستلق على ظهره ونقوم بعطف الورك 90 درجة، نضع إصبع السبابة والتي تليها على أعلى الفخذ من الخارج والإبهام من الداخل، بتبعيد لطيف مع رفع نهاية الفخذ إلى الأمام نشعر بطقة تدل على عودة الرأس المخلوع إلى الجوف.
    مناورة أورتولاني: هي عكس الإجراء السابق نقوم بتقريب الفخذ مع ضغط خفيف بالإبهام من داخل الفخذ فنشعر بالطقة التي تدل على خروج الرأس من الجوف.
    بعد 12 أسبوعاً (3 أشهر تقريباً) يصبح اختبار بارلو أورتولاني غير دقيق بسبب زيادة توتر العضلات ونقص رخاوة المحفظة. بعد 3 أشهر نعتمد غالباً على تحديد التبعيد بالطرف. وهنا كلا الطرفين يتم فحصهما معاً. الفخذ والركبة بحالة عطف ويتم تبعيد الساق. أي درجة من عدم التناظر بين الطرفين يدل على التشوّه.
    * هل هناك علامات أخرى للتشخيص ؟
    - أجل.. يوجد قصر بالطرف المصاب عند إجراء عطف للركبة والورك نلاحظ عدم تناظر بالطول، عدم تناظر ثنيات الفخذ بين الطرفين.
    يجب خلال الفحص التمييز بين خلع الورك وحالة تحت الخلع. تحت الخلع تكون حركة الورك رخوة لأن الرأس يتحرك ضمن الجوف بدون أن يخلع. ومعظم حالات تحت الخلع تثبت خلال أسبوعين من العمر لكن البعض منها قابل للتحول إلى خلع كامل وهذا لا يمكن أن يكشف إلا بإجراء فحص روتيني للورك ومتكرر،
    هناك حالات يكون فيها نتائج الفحص السريري غير طبيعية، رغم كون الورك غير مخلوع مثل التهاب المفصل القيحي، أو تجمع دموي بالمفصل أو تشوّه بزاوية الورك.
    * وماذا عن التقييم الشعاعي ؟
    - خلال أول ستة أشهر نلجأ إلى اختبار الإيكو لأنه أدق من الأشعة بسبب عدم ظهور نواة الفخذ بعد. يمكن للإيكو أن يكشف خلال الأشهر الأولى من العمر وجود عدم اكتمال نمو الجوف أو عدم ثباتية. ولكن معظم هذه الحالات تتحسن عفوياً ودون أي علاج. التصوير الطبقي أو المرنان (الرنين المغناطيسي) يشخص الحالة، ولكن نلجأ إليها في تقييم الحالات قبل المداخلة الجراحية.
    * وما هي الطرق العلاجية ؟
    - مبادئ العلاج هي: رد الخلع، تثبيت المفصل بحالته الطبيعية، وتأكيد زوال سوء تشكل المفصل.
    وضع الورك بوضعية التبعيد مع العطف هي أول وأهم نقطة بالعلاج لأنها تضع رأس الفخذ بمكانه الصحيح في الجوف.
    العديد من حالا ت خلع الورك الولادي تتحسن عفوياً دون أية مداخلة وذلك خلال فترة أول شهر من العمر. والسبب فيها يعود إلى عدم اكتمال النمو للفخذ والجوف المفصلي.
    يجب المداخلة العلاجية بأسرع وقت للحالات غير الثابتة، والبعض يعطي فرصة أسبوعين للمراقبة، لكن في حال استمرار التشوه يجب العلاج فوراً...
    الأطفال الأكبر من عمر ستة أشهر نلجأ إلى رد الخلع بشكل مغلق أو عمل جراحي إذا لزم الأمر.
    وتعتبر الآن جبيرة بافيليك الخيار الأفضل للعلاج للأولاد أصغر من عمر 6 أشهر وهي جهاز حركي يمنع بسط وتقريب الفخذ وهي الوضعية التي يخلع فيه المفصل. لكن رغم أمان هذا الجهاز إلا أنه يحمل مخاطر وهي حدوث تموّت في رأس الفخذ. أو انضغاط العصب الفخذي أو تأخر تطور الجوف المفصلي، وأخيراً خلع الركبة.
    وأحب أن أنوه هنا بأنه لم يعد استعمال الحفاض المثلثي منصوحاً به.

    * وكم تبلغ فترة العلاج ؟
    - تعتمد على عمر الطفل وشدة الحالة...
    * ما دور الأهل للحصول على نتائج مثالية ؟
    - يجب توعية الأهل، ويجب أن نعلّمهم كيفية ارتداء الجبيرة وكيف تعمل وكيف يمكن للأم أن تقوم بتنظيف الطفل أثناء لبس الجبيرة والاهتمام بالجلد والحمام.
    يجب أن يعي الأهل أهمية استمرار لبس الجبيرة وزيارة الطبيب الروتينية كل عشرة أيام للتأكد من وضع الجبيرة الصحيح.
    وأخيراً أقول بأن تشخيص حالة خلع الورك عملية صعبة ومهمة. وما يهمنا هو تجنب كشف الحالات المتأخرة. يبقى مفتاح التشخيص المبكر للحالة هو الفحص السريري الدقيق والمتكرر خلال السنة الأولى من العمر. لذلك على من يقوم بالفحص أن يكون على سوية عالية من الخبرة، وهذا يبين أهمية تزويد العناصر الطبية بالتدريب والمعلومات والخبرة اللازمة. أما استخدام الاستقصاء الشعاعي أو الإيكو لمن يكون فحصه طبيعياً فهذا أمر غير مؤكد ويفضّل أن نلجأ إلى ذلك في حالات الأطفال الذين تكون الخطورة لديهم عالية.


    ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

    ايــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــد و حــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــدة

    متى ما نبذنا الانانية وحرصنا على المصلحة العامة سنبني مجتمعا يشرفنا



    avatar
    Dr.MaLeK
    المدير العام
    المدير العام

    المزاج :
    عدد المشاركات : 9702
    العمر : 28
    السنة : خامسة
    المزاج : مبسوط بطلتكم الحلوة

    رد: خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD

    مُساهمة من طرف Dr.MaLeK في السبت مايو 14, 2011 1:26 pm





    خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD





    خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD
    إن هذا التعبير يشير إلى وجود عدم ثباتية الورك عند الولادة , عدم الثباتية هذه إما أن تعني ورك مخلوع أو ورك قابل للخلع أي انه موجود في مكانه ولكن يمكن بسهولة أن يخلع .أن معدل عدم الثباتية هو 5 – 20 لكل 1000 وليد . معظمها يحدث بها ثبات عفوي لتصبح النسبة بعد 3 اسابيع 1 – 2 لكل 1000 وليد .
    تصاب الإناث أكثر من الذكور بمعدل 1:7 و الورك الأيسر أكثر من الأيمن و خمس الحالات تكون مزدوجة 60% أيسر , 20% أيمن و 20% ثنائي الجانب .

    الأسباب والإمراضية :

    العوامل الوراثية : تلعب دورا في الآلية الإمراضية وهناك مظهران وراثيان قد يترافقان مع ورك غير ثابت هما
    1- الرخاوة المفصلية المعممة و
    2- عسر تصنع الجوف الحقي Acetabular Dysplasia .

    العوامل الهرمونية : مثل المستويات العالية للأستروجين الأموي والريلاكسي في الأسابيع الأخيرة للحمل .

    سوء التوضع داخل الرحم
    : خاصة مجيئ مقعدي أو أرجل ممدودة , وقلة السائل الأمنيوسي .

    عوامل ما بعد الولادة : حيث يستمر عدم الثباتية وسوء تطور الجوف الحقي .
    الخلع شائع عند الشعوب الذين يحملون أولادهم و الأرجل متلاصقة والوركين والركبتين ممدودتين كما هو الحال في بلادنا عندما يحملون الوليد ضمن اللفة وربطه ,
    بينما يكون الخلع نادر في الشعوب الذين يحملون أولادهم على ظهرهم مع أرجل متباعدة .

    ولوحظ إحصائيا ارتفاع نسبة الخلع عند المولود الأولFirstborn و عند المولودين في الشتاء .
    كما أن إصابة الأم بالإنتان أثناء أشهر الحمل الأولى تؤدي إلى تشوهات جنينية منها خلع الورك .

    كما يوجد ارتباط بين خلع الورك الولادي والعرق , حيث العرق الأبيض أكثر اصابة من العرق الأصفر ويكاد الخلع يختفي عند السود .

    إن وجود أخ مصاب يجعل خطر الإصابة 6% و وجود خلع ولادي عند أحد الوالدين يزيد النسبة إلى 12%
    وفي حال كان أحد الوالدين و أحد الأخوة مصاب يرتفع خطر الإصابة إلى 36%

    وقد يترافق خلع الورك مع بعض التشوهات الولادية الأخرى مثل القدم القفداء Clubfoot و الصعر Torticollis.

    الأعراض والتشخيص

    خلع الورك الولادي غير مؤلم
    يجب إجراء فحص لكل المواليد بالأمواج فوق الصوتية Ultrasound, وهو أفضل وسيلة لتحري وجود خلع عند حديثي الولادة ( وهو مايتم تطبيقه في الدول المتقدمة ) .
    كما يجب فحص كل المواليد في غرفة الولادة بعد الولادة مباشرةلتحري علامات عدم الثباتية وخلع الورك .

    عند الوليد : نقوم باختبارين
    - 1 - اورتولاني Ortolani Test: لتحري الورك المخلوع والقابل للرد
    – 2 – بارلو Barlow's Test: لكشف عدم ثبات الورك و تحت الخلع الكامن ( مفيدين خلال الأشهر الـ 3 الأولى و أفضل زمن وأكبر فائدة لهما خلال 48 سا من الولادة ) ,
    وعند كون الفحصين السابقين ايجابي نقوم بالفحص بالأمواج فوق الصوتية للورك . وعلى اساس ذلك نحدد خطة العلاج .

    من الولادة وحتى 3اشهر : تلاحظ الأم تحدد حركة التبعيد مع عدم تناظر الثنيات الجلدية الألوية الفخذية والألوية عند الجنسين , والثلمة الفرجية عند الإناث .

    في سن متأخرة : تلاحظ الأم عدم تناظر الوركين أو ورك مطقطق أو صعوبة في وضع الحفاض بسبب تحدد تبعيد الورك
    وفي الخلع ثنائي الجانب يوجد فراغ Gap عجاني واسع غير طبيعي ويزداد تقريب الوركين .
    كما يمكن ملاحظة عدم تساوي طول الطرفين السفليين , وتفاوت في مستوى الركبتين عند الأستلقاء وعطف الوركين والركبتين .
    كذلك يلاحظ الأهل وجود عرج أو ميلان للحوض أو ترنح للمشي أو مشية البطة لدى الطفل ,
    وفي حال التأخر أكثر يمكن ملاحظة بروز بطن الطفل نتيجة ازدياد التقوس الأمامي لأسفل العمود الفقري بسبب الخلع .
    وقد يتطور جنف ثانوي وميلان في العمود الفقري لتعويض التفاوت في طولي الطرفين السفليين .

    وعلى عكس المعتقد الشائع فإن خلع الورك الولادي لا يسبب تأخر المشي ولكن يجب نفيه في حال تأخر المشي إلى مابعد ال 18 شهر .

    في البالغين الذين يأتون متأخرين وقد تدبروا أمورهم لسنوات طويلة نلاحظ أنهم في الثلاثينات والأربعينات يصبح المشي لديهم متعبا
    مع الوقت ويكون لديهم ألم الظهر شائعا , وفي الخلع ثنائي الجانب يحدث فقدان للتبعيد مما يعيق العمل الجنسي والولادة لدى النساء
    وقد يكون العجز كبيرا لدرجة تستدعي استبدال مفصل ورك كامل .
    لكن يجب إدراك أن العمل الجراحي في هكذا مجموعة من المرضى يكون صعبا جدا و نتائجه ادنى مما يتوقعه المريض .

    الاستقصاء:

    إن وجود قصة عائلية لخلع الورك الولادي يجب أن يدفع إلى البحث عن هذا المرض عن المواليد الجدد .
    1 - أول فحص يكون بعد الولادة مباشرة باختباري أورتولاني وبارلو المذكورين سابقا .
    2 – الأمواج فوق الصوتية Ultrasound وهي مهمة جدا في النحري عن خلع الورك في المواليد الجدد حتى عمر 6 أشهر ,
    و تعتبر أفضل من الصورة البسيطة في هذه المرحلة لأن مراكز التعظم لرأس الفخذ وحدود الجوف الحقي تكون غضروفية ولا تظهر شعاعيا .
    3 - الصورة الشعاعية البسيطة بوضعيات مختلفة .
    4 – التصوير الشعاعي الظليل لمفصل الورك تحت التخدير العام وفي غرفة العمليات لاختبار ثباتية المفصل ولتبيان حدود المفصل وللتخطيط للعمل الجراحي .





    صورة شعاعية لخلع ورك وحيد الجانب أيسر



















    صورة خلع ورك ولادي ثنائي الجانب




    المصدر: منتديات كتاب العرب
    خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD
















    العلاج و التدبير Management:
    يختلف العلاج ويتنوع حسب :
    - عمر المريض
    - درجة الخلع وثباتية المفصل
    - شكل الجوف الحقي
    - وجود أمراض و تشوهات أخرى مرافقة ومستقبل المريض من الناحية الحركية للطرفين السفليين .
    وهذا العلاج يتراوح من استخدام حفاضات عريضة إلى رد مغلق و تثبيت بالجبس
    حتى إجراء عمل جراحي ورد مفتوح للخلع وإجرار قطع جراحي لعظم الحوض او الجوف الحقي .
    أو حتىإهمال الخلع وتركه دون أي إجراء .
    ويعود تحديد نوع وأسلوب العمل الجراحي للطبيب المعالج .
    ولكن بشكل عام يفضل تحت عمر 18 شهر الرد المغلق ولكن هذا ليس قاعدة مطلقة . وبعد عمر 18 شهر يفضل العمل الجراحي .
    ومن مضاعفات العلاج استمرار الخلع وفشل العلاج سواء المغلق أو الجراحي .
    و تحدد الحركة نتيجة سوء تقنية العمل الجراحي ,
    و تموت رأس الفخذ بسبب العلاج غير المناسب أو العنيف , بالإضافة لمضاعفات الجراحة بشكل عام .





    ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

    ايــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــد و حــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــدة

    متى ما نبذنا الانانية وحرصنا على المصلحة العامة سنبني مجتمعا يشرفنا




      الوقت/التاريخ الآن هو السبت نوفمبر 25, 2017 9:35 am