الأنسداد المعوي

    شاطر
    avatar
    dr.Hany
    عضو فعال
    عضو فعال

    عدد المشاركات : 467
    العمر : 29
    السنة : الرابعة

    الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف dr.Hany في الجمعة أكتوبر 09, 2009 7:55 pm



    تطلق تسمية الانسداد المعوي على حدوث سدد بالأمعاء الدقيقة أو القولون , والذي يوقف تماما مرور الطعام والسوائل من خلالها أو يسبب خلل شديد , وبمعنى آخر تستخدم تسمية الانسداد المعوي عندما يكون هناك حاجز ميكانيكي أو تشريحي يمنع الطعام أو السوائل من الاستمرار في المرور من خلال القناة الهضمية , كما تستخدم هذه التسمية أيضا عند وجود خلل وظيفي يحدث في الأمعاء بسبب الالتهاب البريتوني , أو عقب جراحات البطن , ويؤدى هذا الخلل الوظيفي إلى حدوث انسداد دون وجود حاجز ميكانيكي أو تشريحي , ويكون فقدان حركة الأمعاء التي تحرك الطعام و السوائل بالقناة الهضمية هو المتسبب في حدوث الانسداد, وتسمى هذه الحالة بشلل الأمعاء .
    و انسداد الأمعاء يحدث في حالات متعددة , ولكن في أغلب الأحوال ينشأ عن حزم من النسيج الليفي fibrous bands التي تسبب التصاقات بالأمعاء adhesions أو وجود فتق hernias أو ورم tumorsو الانسداد المعوي من الممكن أن يتسبب في أي نسق من الأعراض أو العلامات الغير مريحة , والتي تشمل ألم بالبطن , و تضخم البطن و انتفاخها , و الغثيان , و القيء , ويتم التشخيص من خلال نتائج الفحص الطبي وفحوص الأشعة , ولو ترك المريض دون علاج فقد يحدث موت للجزء من الأمعاء الذي به انسداد , وموت جزء من الأمعاء يسبب حدوث تمزق أو ثقب بها , و عدوى شديدة , و صدمة , ولكن مع العناية الطبية العاجلة فإن علاج انسداد الأمعاء يكون ناجحا , ويحتاج المريض في أغلب الأحيان لإجراء جراحة لإزالة الانسداد
    .[b]



    [b]أنواع الانسداد المعوي

    ويمكن تقسيم الانسداد الميكانيكي للأمعاء حسب السبب إلى 3 أقسام هى:

    انسداد بسبب داخل تجويف الأمعاء ( مثل وجود جسم غريب , أو ألياف , أو تجمع من ديدان الأسكارس) .

    انسداد بسبب وجود خلل عضوي lesion بجدار الأمعاء ( مثل مرض كرون Crohn disease أو الأورام tumors) .

    انسداد لسبب خارج الأمعاء Extrinsic مثل الإلتصاقات adhesions والفتق hernias والتفاف الأمعاء أو انفتالها volvulus
    .




    تولد المرض
    عند انسداد الأمعاء بسبب عائق mechanical obstruction , فإن الجزء من الأمعاء فوق السدد يتوسع نتيجة الغازات التي يتم ابتلاعها - ويشكل غاز النيتروجين الذي يصعب امتصاصه من الأمعاء حوالي من 70–80% من الهواء الذي يتم ابتلاعه , ولذلك فإن إزالة الهواء باستخدام أنبوب المعدة يكون جزء هام من العلاج – وأيضا يتوسع نتيجة تجمع السوائل بسبب بلع اللعاب , و إفرازات المعدة و الأمعاء الدقيقة , و البنكرياس , و العصارة الصفراوية , و نتيجة اضطراب انتقال الصوديوم و الماء , حيث يقل انتقال الصوديوم و الماء من الجزء فوق الانسداد إلى الدم خلال 24 ساعة من بداية الانسداد , ثم يعقب ذلك حركة الصوديوم و الماء إلى التجويف فوق الانسداد مما يساعد في زيادة توسع هذا الجزء من الأمعاء , و زيادة فقدان السوائل من الجسم , ونتيجة لذلك ينقص حجم الدم , وكذلك السائل بين الخلايا , وفى ذات الوقت فإن القيء يزيد من فقدان السوائل و الأملاح بالجسم , وكل ذلك ينقص من حجم الدم , كما يسبب حدوث جفاف , وقد يكون نقص حجم الدم resultant hypovolemia قاتل في حالة عدم تعويض السوائل و الأملاح حيث أن نقص السوائل والأملاح عندما يصل إلى أقصاه قد يتسبب في حدوث صدمة و فشل كلوي .


    و الانسداد المعوي لفترة طويلة من الممكن أن ينتج عنه قصور في عمل الأوردة بالجزء المتأثر من الأمعاء , فيحدث تجمع للسوائل edema بين خلايا الجزء المتأثر, ونقص موضعي للأكسجين بنفس الجزء localized tissue anoxia, مع نقص الإمداد الدموي له ischemia , وموت لخلاياه necrosis ’ ثم يتمزق هذا الجزء أو يحدث به ثقب perforation , ويؤدى ذلك إلى حدوث التهاب بالغشاء البريتوني peritonitis والوفاة . وقد يحدث تجرثم الدم Septicemia نتيجة تكاثر الميكروبات الهوائية و اللاهوائية بالأمعاء , أما الجزء من الأمعاء الذي يلي السدد فيكون فارغا.


    وبصفة عامة , كلما كان السدد بالجزء القريب من الأمعاء كلما كان التوسع بالأمعاء أقل وكلما كان حدوث القيء أسرع , وعلى نقيض ذلك عند انسداد الجزء البعيد من الأمعاء والذي عند حدوثه يكون انتفاخ الجزء الأوسط من البطن ملحوظ ويكون القيء في العادة متأخرا ( حيث أن الأمعاء تستغرق وقت أكثر إلى أن تمتلئ) كما يكون الألم ملحوظ أكثر عندهم .


    وحدوث هبوط ضغط الدم Hypotension , وسرعة ضربات القلب tachycardia , يعنى وجود نقص في سوائل الجسم fluid depletion , والألم عند الضغط على موضع الانسداد tenderness وزيادة عدد كرات الدم البيضاء leukocytosis يشير إلى وجود اختناق strangulation.


    وفى المراحل المبكرة يكون صوت الأمعاء عالي النبرة high-pitched ويحدث مرات متكررة حيث أن الأمعاء تنقبض للتغلب على الانسداد, بينما عدم وجود صوت , وألم بالبطن عند الضغط موضع الانسداد يطرح حدوث ثقب والتهاب بريتوني مما يعتبر علامة لمراحل متأخرة من المرض









    أعراض الانسداد المعوي




    ألم متقطع paroxysmal وسط البطن midabdominal , والذي يجئ ويذهب ويكون على شكل تقلصات cramping pain .

    قد يلاحظ المريض بنفسه صوت الأمعاء عند حدوث نوبات الألم audible borborygmi .

    فقدان الشهية للطعام anorexia .

    قيئ, والذي يحدث مبكرا عندما يكون الانسداد بالأمعاء الدقيقة ويحتوى على مخاط , و عصارة صفراوية, ومتأخرا عندما يكون الانسداد بنهاية الأمعاء الدقيقة ويكون لونه بني مائل إلى البرتقالي وتكون رائحته كرائحة البراز foul odor ويحدث ذلك بسبب نمو البكتيريا .

    يكون حدوث فواق ( زغطة) أمر شائع hiccups .

    يكون من النادر نزول دم بالبراز ولكن يحدث في حالات الانغلاق المعوي .

    يحدث إسهال عند وجود انسداد جزئي .

    يحدث إمساك شديد severe constipation عند وجود انسداد كلى .

    عدم وجود حركة بالأمعاء أو إخراج غازات مع تقدم الحالة , وذلك بسبب أن الحركة تكون قليلة عند تجمع سوائل بين خلايا الأمعاء بالجزء المتأثر .

    انتفاخ البطن bloating .

    ألم بالبطن عند الضغط عليها tenderness .

    عند حدوث اختناق و يصبح الألم شديد وثابت .

    ارتفاع بالحرارة
    .


    علامات الانسداد المعوي

    تورم و انتفاخ البطن والذي يكون أقل عند انسداد الجزء العلوي من الأمعاء وأكثر عند انسداد القولون .

    وجود ألم و تيبس لعضلات البطن موضع الضغط على الجزء الذي به انسداد , والذي يكون أقل في بداية الانسداد .

    وجود جزء متورم بالبطن أو كتلة .

    نادرا ما يكون ارتفاع الحرارة أكثر من 37,8 درجة مئوية .

    يجب فحص المواضع التي من الممكن حدوث الفتق فيها بدقة .

    صوت حركة الأمعاء , والتي تكون مرتفعة في البداية , ومتوافقة في ارتفاعها مع زيادة ألم البطن, والتي يستطيع الطبيب سماعها باستعمال السماعة الطبية .

    عند حدوث تمزق أو ثقب موضع السدد يختفي صوت حركة الأمعاء كما يكون الألم شديد جدا عند الضغط على البطن موضع الانسداد , وكذلك يزداد تيبس عضلات البطن كما تحدث صدمة shock بسبب حدوث التهاب بريتوني
    .


    أسباب الانسداد المعوي
    حالات كثيرة من الممكن أن تتسبب في حدوث انسداد معوي , وتختلف أسباب الانسداد حسب مكان حدوثه في الأمعاء الدقيقة أو القولون , و الانسداد قد يكون عضوي بسبب ورم أو فتق , كما قد يكون الانسداد كامل أو جزئي , أو يكون وظيفي كما هو عند حدوث شلل الأمعاء Paralytic ileus , ويوجد ما يسمى بالانسداد المعوي الكاذب Intestinal pseudo-obstruction والذي يكون عبارة عن اضطراب مزمن في حركة الأمعاء , وهو يشبه الانسداد المعوي , ويزيد عند استخدام المخدرات , ولذلك يجب تجنب إجراء جراحات للذين يعانون من هذه الحالة , إلا عند الضرورة فقط .
    الأسباب الشائعة للانسداد العضوي للأمعاء الدقيقة هى:

    التصاقات الأمعاء: ويسببها حزم من النسيج الليفي وهذه الحزم الموجودة في تجويف البطن , من الممكن أن تكون موجودة منذ الولادة نتيجة عيب خلقي , ولكن في أغلب الحالات تكون موجودة بعد التئام قرحة بالإثني عشر, أو جراحة بالبطن , أو التهاب بغشاء الصفاق (الغشاء البريتوني) , و التصاقات الأمعاء من الممكن أن تربط أجزاء من الأمعاء مسببة إحداث ثنايا بزوايا حادة acute angulation ,أو انفتال volvulus يسبب منع مرور الطعام والسوائل , ويحدث ذلك عادة بعد سنوات عديدة من الجراحة أو الالتهاب البريتوني .

    الفتق Hernias: ويحدث الفتق عندما يبرز جزء من الأمعاء من خلال فتحة بجدار البطن , وعندما يختنق جزء من الأمعاء بسبب الفتق فإن الإمداد الدموي لهذا الجزء ينقطع ويحدث موت للأنسجة (غرغرينا) بهذا الجزء و يمكن أن يحدث ذلك خلال 6 ساعات , وقد يحدث انقطاع الإمداد الدموي لأسباب أخرى مثل الانفتال المعوي , و الالتفاف المعوي , وتبلغ نسبة الحالات التي يحدث لها انسداد معوي بسبب اختناق الإمداد الدموي 25% من مجموع الحالات
    .

    الأورام Tumors: وجود ورم بالأمعاء مثل الورم الليمفاوي والذي قد يصيب الأمعاء الدقيقة small-bowel lymphoma, أو السرطان الغدي adenocarcinoma أو سرطان البنكرياس , يحدث سدد يسبب منع مرور الطعام والسوائل .

    و تسبب الإلتصاقات و الفتق و الأورام 90% من حالات الانسداد المعوي العضوي أما النسبة المتبقية فتحدث بسبب:

    تداخل جزء من الأمعاء مع جزء آخر منها intussusception .

    إصابة الأمعاء الدقيقة بالدرن tuberculosis والذي يحدث في أجزاء من العالم بنسبة غير قليلة .

    الاختناقات التي قد تحدث نتيجة قرح بعد العلاج بالإشعاع therapeutic irradiation أو نتيجة أخذ أدوية مثل أقراص البوتاسيوم .

    حدوث تجمع دموي داخل الأمعاء نتيجة أخذ جرعات زائدة من الأدوية المضادة للتجلط .

    التواء الأمعاء volvulus .

    تضيق عند مخرج المعدة stricture .

    التهاب أو تليف من مرض كرون Crohn's disease , والذي يسبب زيادة سمك الأمعاء مما يؤدى إلى تكرار حدوث نوبات انسداد جزئي أو غير كامل
    .



    وجود جسم غريب: الأجسام الغريبة التي يتم ابتلاعها وتجتاز المعدة في العادة تجتاز أيضا الأمعاء , ولكن الانسداد يحدث في حالة وجود التصاقات بسبب جراحة سابقة بالبطن , وقد يحدث الانسداد أيضا بسبب ألياف نباتية غير مهضومة أو ديدان الأسكارس .

    الأسباب الشائعة لانسداد القولون العضوي:
    الانسداد العضوي بالقولون يكون أقل انتشارا منه في الأمعاء الدقيقة فهو يسبب 10 - 15 % من الحالات , وحالات الإلتصاقات و الفتق تكون قليلة الحدوث بالقولون , وتكون أسباب الانسداد الأكثر شيوعا هى:

    الورم السرطاني


    حدوث جيوب والتهابها diverticulitis: وهي حالة يحدث فيها التهاب جيوب صغيرة بارزة في القولون أو تلوث بالميكروبات .

    التواء القولون

    و أسباب أقل شيوعا لانسداد القولون هى:

    تداخل جزء من القولون في جزء آخر intussusception .

    انحشار البراز . fecal impaction.

    اختناق بالقولون strangulation .

    أجسام غريبة : مثل بلع أشياء تسبب انسداد القولون .


    شلل الأمعاء Adynamic ileus
    شلل الأمعاء من الممكن أن يحدث أعراض وعلامات مثل انسداد الأمعاء, وفى شلل الأمعاء بالرغم من عدم وجود سدد لا يمكن للأمعاء أن تؤدى وظيفتها كاملة أو بطريقة صحيحة , وتكون حركة الأمعاء فليلة جدا أو غائبة وتكون الأمعاء غير قادرة على تحريك الطعام أو السوائل من خلال القناة الهضمية , وشلل الأمعاء من الممكن أن يصيب أي جزء من القناة الهضمية , وأكثر أسباب شلل الأمعاء هو جراحات البطن , والصحيح أنه بعد جراحات البطن أن الأمعاء لا تقوم بوظيفتها بصورة طبيعية , ويكون وضع أنبوبة معدة من فتحة الأنف , وإعطاء سوائل بالوريد في أغلب الحالات ضروريا , إلى أن تعود الأمعاء لأداء وظيفتها ثانيا , وشلل الأمعاء الذي يحدث بعد جراحات البطن ليس انسداد عضوي للأمعاء .


    عوامل تزيد من خطر التعرض للانسداد المعوي

    عند الخضوع لجراحة بالبطن , أو الحوض, مثل جراحة إزالة جزء من الأمعاء bowel resection أو جراحة سابقة لإزالة انسداد بالأمعاء , أو جراحة لاستئصال الزائدة الدودية appendectomy , وهذه الجراحات من الممكن أن تسبب التصاقات , وهى واحد من أكثر أسباب الانسداد المعوي شيوعا .

    مرض كرون Crohn's disease : وهو حالة التهابية تسبب زيادة سمك الأمعاء , مما يضيق التجويف الذي يمر به الطعام .

    وجود سرطان الأمعاء وخاصة عند الخضوع لجراحة لإزالة الورم , أو العلاج بالإشعاع radiation therapy .

    وجود إمساك .

    التواء الأمعاء بسبب تطورها بطريقة غير طبيعية في الجنين Malrotation , والذي يسبب انسدادها .

    حدوث فتق أو تكون نسيج ليفي abnormal scar tissue growth بعد جراحة بالبطن , أو مرض التهابي بالأمعاء .


    مضاعفات الانسداد المعوي

    عند الانسداد المعوي دون علاج من الممكن أن يسبب ذلك حدوث مضاعفات شديدة تهدد الحياة , فعند حدوث احتقان بالأمعاء فإن قدرتها على امتصاص الغذاء والسوائل تكون أقل , و نقص الامتصاص من الممكن أن يسبب قيئ و جفاف , وأخيرا من الممكن أن يسبب صدمة (هبوط شديد بضغط الدم) من الممكن أن تسبب فشل كلوي .

    و انسداد الأمعاء قد يسبب قطع الإمداد الدموي عن الجزء المتأثر من الأمعاء, وعند ترك ذلك دون علاج يحدث موت لهذا الجزء من الأمعاء , و موت هذا الجزء من الممكن أن يسبب تمزق أو حدوث ثقب بالأمعاء, والذي من الممكن أن يؤدي إلى حدوث التهاب لغشاء الصفاق peritonitis (الغشاء البريتوني) والذي يبطن تجويف البطن , وهي حالة تهدد الحياة , وتحتاج لعناية طبية وجراحية عاجلة , و أعرض و علامات التهاب الغشاء البريتوني هى:

    ألم بالبطن.

    انتفاخ بالبطن.

    غثيان وقيئ.

    ارتعاش.

    عطش.

    قلة البول.

    تجمع سوائل بالبطن.

    فقدان حركة الأمعاء و فقدان القدرة على إخراج غازات.


    ومن الممكن أن يسبب الالتهاب البريتوني الدخول في صدمة shock والتي تشمل أعراضها وعلاماتها الآتي:

    يكون الجلد بارد , ورطب , وشاحب اللون أو رمادي.

    نبض سريع وضعيف.

    تنفس غير طبيعي والذي يكون غير عميق و بطيء أو سريع جدا.

    توسع حدقة العين.

    فقدان بريق العين والتي تبدو وكأنها تحملق.

    والشخص الذي يكون في صدمة يكون إما واعيا , أو فاقد الوعي , والصدمة من حالات الطوارئ التي تحتاج لرعاية طبية عاجلة .


    فحوص الانسداد المعوي

    تزداد بالدم نسبة الإنزيم الهاضم للنشويات والسكريات elevation of the serum amylase level .

    قد تزداد كرات الدم البيضاء Leukocytosis عند حدوث اختناق strangulation لفص من الأمعاء , ولكن عدم زيادة كرات الدم البيضاء لا ينفى وجود اختناق .

    أشعة إكس على البطن والتي قد تبين وجود فصوص متوسعة من الأمعاء الدقيقة مليئة بسائل وغاز لها نسق ونمط "تدرج السلم stepladder pattern" و أسطح متعددة لسائل يعلوه هواء , مع غياب أو ندرة الغاز بالقولون , والتي تفيد وجود انسداد بالأمعاء الدقيقة , فعدم وجود غاز بالقولون يكون في حالة الانسداد الكامل للأمعاء الدقيقة , والذي بعد حدوثه ينقبض الجزء التالي للانسداد بعد خروج محتوياته من براز أو هواء , وقد تبين الأشعة وجود توسع بجزء من الأمعاء والذي يحدد مكان الانسداد, كما قد تبين الأشعة وجود هواء حول الأمعاء وتحت الحجاب الحاجز , ويحدث ذلك عند حدوث ثقب بالأمعاء والتهاب بريتوني , كما تساعد صور أشعة إكس على البطن في تشخيص الانسداد الذي يكون معه اختناق لجزء من الأمعاء.



    يعطى المريض سائل به مادة معتمة للأشعة ,عن طريق الفم , قبل عمل أشعة إكس على البطن , والتي من الممكن أن تبين توسع الجزء من الأمعاء أعلى الانسداد , كما تساعد في التمييز بين الانسداد الجزئي والانسداد الكامل .

    أشعة فوق صوتية ultrasound والتي من الممكن أنة تساعد في التشخيص .

    أشعة مقطعية computerized tomography - CT) scans والتي تساعد في التمييز بين الانسداد الجزئي , والكامل , وشلل الأمعاء .






    الوفيات بسبب الانسداد المعوي

    تكون نسبة الوفيات في مرضى الانسداد المعوي للأمعاء الدقيقة بصفة عامة حوالي 10% .

    وتكون نسبة الوفيات في الانسداد الغير مصحوب باختناق للأمعاء الدقيقة حوالي 5- 8 % .

    وتكون نسبة الوفيات في الانسداد المعوي المصحوب باختناق للأمعاء الدقيقة حوالي 20 - 75% .

    وتكون نسبة الوفيات في انسداد القولون 20%.


    علاج الانسداد المعوي

    يحتاج علاج الانسداد المعوي إلى دخول المستشفى .

    يتم عمل خط وريدي لإعطاء محاليل يعطى من خلاله السوائل والأملاح ( الصوديوم , و الكلوريد , و البوتاسيوم) لتعويض السوائل التي فقدت من الجسم .

    يتم وضع أنبوبة تمر إلى المعدة أو الأمعاء يتم إدخالها عن طريق الأنف nasogastric (NG) tube لشفط الهواء والسوائل التي تتجمع أعلى الانسداد ولتقليل ضغط هذه السوائل على جدار القناة الهضمية .

    يتم وضع قسطرة بولية urinary catheter بالمثانة .

    أما العلاج المحدد فيكون حسب سبب الحالة .

    ففي حالة شلل الأمعاء paralytic ileus يتم وضع المريض تحت الملاحظة ليوم أو يومين , وذلك لأن شلل الأمعاء يكون في الغالب حالة مؤقتة و يتحسن فيها المريض تلقائيا . وفي حالة عدم التحسن قد يعطى عقار النيوستجمين Neostigmine والذي يسبب انقباض عضلات الأمعاء والتي تساعد في تحريك الطعام والسوائل .

    وعند وجود انسداد عضوي جزئي , والذي يسمح بمرور الطعام والسوائل , فإن وضع أنبوبة معدة من الممكن أن يحسن من حالة المريض , ولا يكون هناك حاجة لعلاج أو تدخل آخر, ويحدث ذلك في بعض الحالات التي تكون بسب تليف , أو التصاقات , أما في حالة عدم التحسن خلال يوم , فيكون التدخل الجراحى ضروريا لعلاج الانسداد .

    قد يتم علاج حالات مثل التواء جزء بأسفل الأمعاء الغليظة بإدخال منظار - وهو عبارة عن أنبوبة مرنة يمكن الرؤية من خلالها - عن طريق الشرج , وبعد ضغط الورم قد توضع دعامة معدنية metallic stent بالقولون لفترة مؤقتة تمهيدا لعمل جراحة , وذلك في حالة وجود ورم خبيث بالقولون و انسداد غير كامل .

    الانسداد الكامل والذي لا يسمح بمرور أي طعام أو سوائل من خلال القناة الهضمية هو من حالات الطوارئ التي تحتاج جراحة عاجلة لإزالة الانسداد , وضمن هذه الحالات يكون الانسداد المصحوب باختناق حيث يكون الانسداد كامل في هذه الحالات .

    يكون سبب الانسداد هو الذي يحدد عمل الجراح , فمن الممكن أن يزول الانسداد بقطع الإلتصاقات لتحرير جزء من الأمعاء , أو قد يحتاج الجراح لإزالة قطعة من الأمعاء .


    قد يجري الجراح توصيل للجزء العلوي من القولون بفتحة على جدار البطن للإخراج بعد استئصال جزء منه والتي تسمى تفميم القولون colostomy .



    الوقاية من الانسداد المعوي

    بعض الحالات مثل تداخل الأمعاء , أو انغلاف الأمعاء intussusception , و التفاف الأمعاء volvulus لا يمكن منعها .

    يجب علاج حالات الفتق والأورام , لتقليل حدوث انسداد الأمعاء .
    avatar
    dr.Hany
    عضو فعال
    عضو فعال

    عدد المشاركات : 467
    العمر : 29
    السنة : الرابعة

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف dr.Hany في الجمعة أكتوبر 09, 2009 7:58 pm

    انشالله عجبكم هالموضوع
    على فكرة هاد الموضوع فب نسبة 80 بالمية من المحاضرة بلي عطانا ياها الدكتور سمير كنعان الأسبوع الماضي
    avatar
    Dr.MaLeK
    المدير العام
    المدير العام

    المزاج :
    عدد المشاركات : 9702
    العمر : 28
    السنة : خامسة
    المزاج : مبسوط بطلتكم الحلوة

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف Dr.MaLeK في الجمعة أكتوبر 09, 2009 8:41 pm

    شكراااااااااااااا كتير يا هاني

    عنجد روووووووووووووعة وخاصة انو من الشي يلي عم ندرسو

    وبتنسيق وصور كتير حلوة بتخلي الموضوع أسلس للفهم

    وردة وردة وردة


    ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

    ايــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــد و حــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــدة

    متى ما نبذنا الانانية وحرصنا على المصلحة العامة سنبني مجتمعا يشرفنا



    avatar
    dr.Hany
    عضو فعال
    عضو فعال

    عدد المشاركات : 467
    العمر : 29
    السنة : الرابعة

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف dr.Hany في الجمعة أكتوبر 09, 2009 8:49 pm

    شكرا ميسي :thank:
    avatar
    تشي غيفارا
    عضو ذهبي
    عضو ذهبي

    عدد المشاركات : 1763
    العمر : 30

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف تشي غيفارا في الجمعة أكتوبر 09, 2009 9:32 pm

    شكراً هاني على المعلومات المفيدة
    والله يعطيك العافية
    وأحلى شي بالموضوع التنسيق
    avatar
    DIAMOND
    عضو نشيط
    عضو نشيط

    عدد المشاركات : 300
    العمر : 28

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف DIAMOND في السبت أكتوبر 10, 2009 10:36 am

    شكرا هاني عنجد موضوع غني ومفيد جدا وتنسيقك لالو واغنائه بالصور خلاه مفيد أكتر
    avatar
    dr.Hany
    عضو فعال
    عضو فعال

    عدد المشاركات : 467
    العمر : 29
    السنة : الرابعة

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف dr.Hany في الثلاثاء أكتوبر 20, 2009 12:02 pm

    شكرا عمرورك دايموند
    avatar
    رفيقة الاحلام
    عضو ذهبي
    عضو ذهبي

    المزاج :
    عدد المشاركات : 2383
    العمر : 24

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف رفيقة الاحلام في الأربعاء أكتوبر 21, 2009 7:44 pm

    شكرا كثيييييييييييييييييييييييييييييييييير


    والله رووعهـ

    يعطيك العافيه
    avatar
    dr.Hany
    عضو فعال
    عضو فعال

    عدد المشاركات : 467
    العمر : 29
    السنة : الرابعة

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف dr.Hany في السبت ديسمبر 12, 2009 8:06 pm

    مشاكس
    avatar
    dr.mu7ammad
    عضو فضي
    عضو فضي

    عدد المشاركات : 1464
    العمر : 31
    السنة : السادسة

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف dr.mu7ammad في الأحد ديسمبر 13, 2009 7:38 am

    جهد كبير و موضوع رائع
    avatar
    Beebe
    عضو ذهبي
    عضو ذهبي

    عدد المشاركات : 2141
    العمر : 29
    السنة : سنة رابعة

    رد: الأنسداد المعوي

    مُساهمة من طرف Beebe في الأحد ديسمبر 13, 2009 10:50 am

    يعطيك الصحة هاني

      الوقت/التاريخ الآن هو الأحد أغسطس 20, 2017 3:59 am